10 agosto, 2018

Neoplasias de Esôfago

Dr. Francisco Tustumi

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Sumário:

Os subtipos mais comuns de neoplasias de esôfago são o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma. O tratamento curativo na maioria das vezes é feito por meio da quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia.

Conceito:

Câncer de esôfago é 3 a 4 vezes mais comum em homens do que em mulheres. A idade mediana ao diagnóstico é de 67 anos. Os dois principais tipos histológicos são carcinoma espinocelular (CEC) e adenocarcinoma de esôfago (AE). No Brasil, 18.6% dos casos de câncer de esôfago são AE, 78,6% são CEC e 2.8% são representados por tipos histológicos menos comuns, como tumores neuroendócrinos e tumores mesenquimais. A sobrevida global em 5 anos é de aproximadamente 20%, tanto para CEC quanto para AE.

Fatores de risco:

CEC:

·      Abuso de álcool e tabaco;

·      Acalasia.

AE:

·      Sobrepeso/obesidade;

·      Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE);

·      Esôfago de Barrett.

Sintomas:

Disfagia de piora rapidamente progressiva, associada a perda de peso.

Exame diagnóstico:

-       Endoscopia digestiva alta (EDA).

O exame diagnóstico é a EDA com biópsia. O exame fornecerá o diagnóstico de neoplasia, assim como o tipo histológico. Ademais, poderá fornecer informações cruciais para o médico: topografia da neoplasia no esôfago, extensão tumoral, grau de diferenciação celular.

Exames de estadiamento:

-       TC tórax, abdome e pelve;

-       PET Scan;

-       Ecoendoscopia

-       Se tipo histológico for CEC:

o   Laringotraqueobroncoscopia;

o   TC cervical.

Os exames de estadiamento (TNM) servem para definir a melhor abordagem terapêutica para o caso. TC e laringotraqueobroncoscopia podem avaliar invasão local do tumor (T); TC e PET Scan podem avaliar tanto disseminação para linfonodos (N) quanto para órgãos a distância (M). Ecoendoscopia é um instrumento válido quando a suspeita é de uma lesão precoce ou não avançada, em que as opções de tratamento de ressecção endoscópica ou cirurgia upfront (ver abaixo) podem ser consideradas.

Além do tumor primário, em casos de CEC, pacientes podem apresentar os mesmos fatores riscos (tabagismo e etilismo) de outros CECs de cavidade oral e/ou via aérea. Portanto, faz-se necessário um exame clínico detalhado de orofaringe, TC cervical e laringotraqueobroncoscopia, para pesquisa de tumores sincrônicos.

Outros exames essenciais:

-       Avaliação nutricional clinico-laboratorial;

Pacientes com neoplasia de esôfago apresentam alto risco para desnutrição calórico-proteica. Etilistas também apresentam risco para deficiências vitamínicas (particularmente a tiamina) e mineirais. O médico assistente deve considerar reposição parenteral dos micronutrientes e considerar nutrição via nasoenteral.

Opções terapêuticas mais comuns:

-       Ressecção endoscópica

-       QRT Neoadjuvante à Esofagectomia

-       QRT exclusiva

Para os estadiamentos clínicos mais precoces (Tis, T1aN0), a ressecção endoscópica pode ser considerada. Para T1bN0 e T2N0, a cirurgia upfront está indicada. Para os demais estadiamentos, a neoadjuvância seguida de esofagectomia está indicada.

A cirurgia recomendada na maioria das vezes é a esofagectomia subtotal com gastrectomia polar e linfadenectomia torácica e abdominal. O papel da linfadenectomia cervical para tumores torácicos e abdominais é questionável.

O acesso para esofagectomia pode ser via toracoscópica ou trans-hiatal.

Vantagens da via toracoscópica: melhor acesso para linfadenectomia torácica adequada. Estruturas torácicas são dissecadas sob visão, e não “às cegas”, como na via trans-hiatal.

Vantagens da via trans-hiatal: menor risco para complicações pulmonares no pós-operatório. Esse dado se torna especialmente significativo para pacientes com baixa reserva pulmonar, como pacientes tabagistas e com enfisema pulmonar. Tal via é melhor indicada para tumores de esôfago distal e transição esôfago-gástrica, em que o risco para disseminação linfonodal torácia é menor.

Para pacientes sem condições cirúrgicas, a quimiorradioterapia definitiva pode ser utilizada.

 Cuidados pós-operatórios:

-       Dieta via sonda enteral;

-       Fisioterapia respiratória;

-       Esofagograma no décimo pós-operatório;

-       Dieta oral a partir do décimo pós-operatório.

Cuidados pós-operatórios ambulatoriais:

Cuidados devem ser tomados principalmente quanto ao status nutricional, com cuidados para definciências vitamínicas e minerais, como vitamina B12 e Ferro.

Pacientes que desenvolvem fístula cervical estão sob risco para desenvolverem subestenose da anastomse, e dilatações endoscópicas podem ser indicadas.

Exames de reestadiamento são questionáveis no pós-operatório, mas pacientes com CEC devem ser seguidos com atenção especial para o risco de desenvolverem CECs de novo (novo primário).

Paciente não-candidato a tratamento curativo

·      Invasão de estruturas nobres (T4b);

·      Metástases a distância (M1).

Para pacientes que não sejam candidatos ao tratamento cirúrgico, radioterapia pode ser utilizada com intenção paliativa, para controles dos sintomas. Para conforto do paciente, o alívio da disfagia pode ser utilizado por meio de próteses endoscópicas.

Leituras sugeridas:

-       Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859394

-       Tustumi F, Kimura CM, Takeda FR, Uema RH, Salum RA, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. PROGNOSTIC FACTORS AND SURVIVAL ANALYSIS IN ESOPHAGEAL CARCINOMA. Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):138-141.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27759773

-       Tustumi F, Takeda FR, Kimura CM, Sallum RA, Ribeiro U Junior, Cecconello I. ESOPHAGEAL CARCINOMA: IS SQUAMOUS CELL CARCINOMA DIFFERENT DISEASE COMPARED TO ADENOCARCINOMA? A transversal study in a quaternary high volume hospital in Brazil. Arq Gastroenterol. 2016 Jan-Mar;53(1):44-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27281504?report=docsum&format=text

-       Mota FC, Cecconello I, Takeda FR, Tustumi F, Sallum RAA, Bernardo WM. Neoadjuvant therapy or upfront surgery? A systematic review and meta-analysis of  T2N0 esophageal cancer treatment options. Int J Surg. 2018 May 3;54(Pt A):176-181.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29730075

Referências:

Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus.

Tustumi F, Kimura CM, Takeda FR, Uema RH, Salum RA, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. PROGNOSTIC FACTORS AND SURVIVAL ANALYSIS IN ESOPHAGEAL CARCINOMA. Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):138-141.

Tustumi F, Takeda FR, Kimura CM, Sallum RA, Ribeiro U Junior, Cecconello I. ESOPHAGEAL CARCINOMA: IS SQUAMOUS CELL CARCINOMA DIFFERENT DISEASE COMPARED TO ADENOCARCINOMA? A transversal study in a quaternary high volume hospital in Brazil. Arq Gastroenterol. 2016 Jan-Mar;53(1):44-8.

Mota FC, Cecconello I, Takeda FR, Tustumi F, Sallum RAA, Bernardo WM. Neoadjuvant therapy or upfront surgery? A systematic review and meta-analysis of  T2N0 esophageal cancer treatment options. Int J Surg. 2018 May 3;54(Pt A):176-181.

Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2015;65: 87–108.

Surveillance, Epidemiology and End Results Program. Cancer Stat Facts: Esophageal Cancer. The National Cancer Institute.  Disponível em: . Acesso em: 28 fev 2018.

Sandler R S, Nyre ́n O, Ekbom A, Eisen G M, Yuen J, Josefsson S. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. JAMA 1995; 274: 1359–62.

 

10 agosto, 2018

Acalasia

Dr. Francisco Tustumi

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Sumário:

Acalasia é uma dismotilitade primária do esôfago. Se sintoma primordial é a disfagia de piora progressiva. O tratamento de eleição é a cardiomiotomia videolaparoscópica. Todo paciente com acalasia deve manter seguimento, com endoscopias de controle.

Conceito:

Acalasia é uma doença caracterizada por dismotilidade primária do esôfago, cuja etiologia é incerta, apesar que algumas condições podem estar associadas ao seu desenvolvimento, como infecção por Trypanosoma cruzi e autoimunidade. Seja qual for a etiologia, o resultado final é a degeneração ganglionar no plexo mioentérico do corpo esofágico e esfíncter esofágico inferior (EEI)

Acalasia acomete igualmente ambos os sexos, entre os 30 a 60 anos, sem predileção racial. A incidência desta enfermidade é de 1 em 100000 habitantes por ano e prevalência de 10 em 100000 habitantes.

Sintomas:

O sintoma primordial da acalasia é a disfagia de piora progressiva, e pode estar associada a  sintomas como perda ponderal e dor ou pirose retroesternal.

Exames pré-operatórios:

-       USG abdome superior;

-       EDA com cromoscopia;

-       Esofagograma (EED);

-       Manometria esofágica;

-       Sorologia para Chagas;

-       Ecocardiograma transtorácico se sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca;

-       Radiografia de tórax;

-       ECG;

-       Exames laboratoriais.

O objetivo da EDA é realizar diagnóstico diferencial para neoplasias e realizar a cromoscopia, com intenção de identificar áreas suspeitas para neoplasia precoce. A manometria é o melhor exame para diagnóstico de dismotilidade esofágica. Os achados mais frequentes na acalasia são aperistalse do corpo esofágico e ausência do relaxamento do EEI.

EED é utilizado para graduar a acalasia (Classificação de Rezende):

·      I: Esôfago de calibre normal, com dificuldade de esvaziamento

·      II: Esôfago apresenta de leve a moderado aumento do calibre, ondas terciárias são mais frequentes, filamento de esôfago distal, auência de bolha gástrica, estase alimentar

·      III: Esôfago tem evidente aumento do calibre.

·      IV: Dilatação intensa do esôfago com perda do eixo do mesmo (dolicomegaesôfago).

A investigação para Doença de Chagas deve ser realizada baseada na apresentação clínica do paciente e no perfil epidemiológico da área geográfica da qual o paciente é oriundo.

Opções terapêuticas:

-       Cardiomiotomia com fundoplicatura parcial posterior videolaparoscópica;

-       Dilatação endoscópica;

-       Toxina botulínica;

-       POEM;

-       Medicamentoso .

O tratamento farmacológico para acalasia se baseia no relaxamento transitório da musculatura do EEI. As opções orais são bloqueadores de canais de cálcio, como nifedipina e isordil. Essas medicações são a forma menos efetiva para tratamento da acalasia. Pacientes desenvolvem tolerância e, não raro, tais medicações podem causar efeitos colaterais como cefaleia e edema.

A toxina botulínica injetado endoscopicamente também age relaxando EEI, por meio da inibição da atividade neuronal aceticolinérgica. Seu efeito se perpetua por meses até voltarem os sintomas.

Atualmente, os tratamentos de eleição consistem no rompimento do EEI, por cardiomiotomia laparoscópica ou via dilatação endoscópica. Ambos apresentam taxa de sucesso superior a 90%. Os resultados de esvaziamento esofágico em 5 anos são comparáveis entre si.  O alívio sintomático, no entanto, tende a ser maior na miotomia.

Somente em casos de megaesôfago grau IV, em que se o esôfago torna-se tortuoso, perdendo o seu eixo e não houve resposta cardiomiotomia, a esofagectomia pode ser considerada.

 Cuidados pós-operatórios:

-       Dieta líquida, medicações analgésicas, medicações anti-eméticas.

-       Alta hospitalar após 2 dias da cirurgia.

Cuidados pós-operatórios ambulatoriais:

-       Seguimento endoscópico

O paciente com acalasia apresenta risco aumentado para desenevolvimento do câncer de esôfago, sendo os mais comuns o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma. Assim, o paciente deve manter seguimento clínico e endoscópico durante toda a vida.

Leituras sugeridas:

·      Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2017 Oct 1;30(10):1-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859394

·      Schlottmann F, Neto RML, Herbella FAM, Patti MG. Esophageal Achalasia: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Diagnostic Evaluation. Am Surg. 2018  Apr 1;84(4):467-472.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29712590

Referências:

Vaezi MF. Achalasia: diagnosis and management. Semin Gastrointest Dis. 1999 Jul;10(3):103-12.

Francis DL, Katzka DA. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology. 2010 Aug;139(2):369-74.

Oliveira, Gustavo Carvalho de; LOPES, Luiz Roberto,  Coelho-neto, João de Souza. Idiopathic esophageal achalasia: a study of etiology and profile of the patients. ABCD, arq. bras. cir. dig. [online]. 2010, vol.23, n.1, pp.11-15.

Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013 Aug;108(8):1238-49.

Richter, JE. Current Developments in the Management of Acid-Related GI Disorders. The European Experience of Achalasia Treatment. Gastroenterology & Hepatology. 2006 May;2(5): 319-21.

Moonen A, Annese V, Belmans A, Bredenoord AJ, Bruley des Varannes S, Costantini M, Dousset B, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Merla A, Smout AJ, Tack J, Zaninotto G, Busch OR, Boeckxstaens GE. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016 May;65(5):732-9.

Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstätter M, Lin F, Ciovica R.  Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009 Jan;249(1):45-57.

Youn YH, Minami H, Chiu PW, Park H. Peroral Endoscopic Myotomy for Treating Achalasia and Esophageal Motility Disorders. J Neurogastroenterol Motil. 2016 Jan 31;22(1):14-24.

Glatz SM, Richardson JD. Esophagectomy for end stage achalasia. J Gastrointest Surg. 2007 Sep;11(9):1134-7. Epub 2007 Jul 11.

Chino O, Kijima H, Shimada H, et al. Clinicopathological studies of esophageal carcinoma in achalasia: analyses of carcinogenesis using histological and immunohistochemical procedures. Anticancer Res 2000; 20: 3717–22.

Pajecki D, Zilberstein B, Cecconello I, Dos Santos MA, Yagi OK, Gama-Rodrigues JJ. Larger amounts of nitrite and nitrate-reducing bacteria in megaesophagus of Chagas' disease than in controls. J Gastrointest Surg. 2007 Feb;11(2):199-203.

Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2017 Oct 1;30(10):1-8.

Rezende JM. Classificação radiológica do megaesôfago. Rev Goiana Med. 1982;28:187–91.

 

10 agosto, 2018

Pancreatite Crônica

Dr. Francisco Tustumi

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Sumário:

A pancreatite crônica é uma perda progressiva de função pancreática exócrina e endócrina, geralmente associada a abuso de álcool. O tratamento cirúrgico desta patologia é necessário em casos de dor intratável, obstrução biliar ou obstrução intestinal, complicações de pseudocistos ou fístulas pancreáticas.

Conceito:

Pancreatite crônica é a perda progressiva das funções endócrina e exócrina do pâncreas. Sua etiologia é abuso de álcool, autoimune, pâncreas anular, pâncreas divisum, neoplasias, fibrose cística, hipercalcemia, causas hereditárias. Leva a uma inflamação nervosa e perineural, associada a obstrução ductal pancreática (e portanto a aumento da pressão intraductal pancreática), e ocasionalmente a estenose intrapancreática do ducto biliar.

As complicações relacionadas a pancreatite crônica incluem diabetes mellitus, esteatorreia, pseudocistos, dor crônica, colestase.

Sintomas:

Dor abdominal, pior com alimentos gordurosos ou álcool, é o sintoma mais comum, o qual também é o sintoma mais associado a piora de qualidade de vida. Outros sintomas que podem estar associados são esteatorreia, episódios de diarreia, flatulência, náuseas, perda de peso, fadiga.

Exames pré-operatórios:

-       Exames laboratoriais;

-       TC de abdome e pelve;

-       Pesquisa de gordura nas fezes.

-       Elastase-1 fecal

Os exames laboratoriais: são necessários para investigar desenvolvimento de diabetes mellitus e para deficiências nutricionais. Pacientes com insuficiência exócrina não absorver adequadamente proteínas e vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E, K).

A TC em pancreatite crônica evidencia pâncreas atrófico, com múltiplas calcificações, dilatações e tortuosidade ductal. Pode diagnosticar, também, pseudocistos pancreáticos.

A pesquisa de gordura nas fezes (Sudan III, Esteatócrito, Van de Kamer) pode ser feita para diagnóstico de esteatorréia e seguimento clínico de pacientes sob reposição enzimática.

Elastase-1 fecal é uma medida para função exócrina do pâncreas.

Tratamento:

O tratamento primordial da pancreatite crônica é clínico. Baseia-se em cessação de uso de álcool e nicotina, reposições das funções endócrina e exócrina do pâncreas e controle da dor. Portanto, o controle adequado do diabetes mellitus, a dieta restrita em gordura e carboidratos de fácil absorção, a reposição de enzimas pancreáticas via oral e o controle da dor são cruciais para o tratamento da doença.

As indicações a procedimentos cirúrgicos para pancreatite crônica são reservados a casos de dor intratável, complicações dos pseudocistos, obstrução biliar, estenose duodenal, dúvida diagnóstica quanto a neoplasias, ou derrames cavitários.

Para casos de pseudocistos, a indicação cirúrgica se baseia se o pseudocisto causa efeito de massa (compressão de estruturas adjacentes, como estômago, duodeno, vasos, via biliar), dor, sangramento dentro do pseudocisto, fistula pleural, diâmetro maior que 5 cm.

Cirurgias:

Procedimentos com ressecção pancreática:

·      Duodenopancreatectomia: reservada para casos em que há massa inflamatória, com predomínio do comprometimento cefálico do pâncreas.

·      Pancreatectomia corpocaudal: reservada para casos em que há massa inflamatória, com predomínio do comprometimento corpocaudal do pâncreas.

·      Cirurgia de Frey: Pancreatectomia parcial cefálica + Pancreatojejunostomia em Y-de-Roux latero-lateral. Ressecção parcial da cabeça do pâncreas com preservação duodenal, com 1 anastomose. Para casos com dilatação ductal e pequena massa inflamatória na porção cefálica do pâncreas.

·      Cirurgia de Beger: Ressecção parcial da cabeça do pâncreas com preservação duodenal, com 2 anastomoses (1 ao corpo/cauda do pâncreas e 1 à cabeça).

·     

Procedimentos para drenagem ductal:

·      Pancreatojejunostomia lateral (Partington-Rochelle; Puestow): Pancreatojejunostomia em Y-de-Roux latero-lateral. Indicado para casos sem massa inflamatória e com dilatação ductal significativa.

Procedimentos com drenagem biliar:

·      Hepaticojejunostomia.

Para pseudocistos:

·      Pseudocistojejunostomia

·      Pseudocistogastrostomia: para pseudocistos aderidos a parede posterior gástrica

·      Drenagem percutânea: reservada apenas para casos com parede “imatura” e pseudocisto infectado.

·      Drenagem endoscópica

 Cuidados pós-operatórios:

-       Dieta hipogordurosa, medicações analgésicas, medicações anti-eméticas.

Cuidados pós-operatórios ambulatoriais:

-     Reposição de enzimas pancreáticas, controle de diabetes e pesquisa (e reposição, se necessário) para deficiências vitamínicas.

Leituras sugeridas:

Referências:

1.     Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120(3):682–707.

2.     Pezzilli R, Bini L, Fantini L, et al. Quality of life in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2006 October 21; 12(39): 6249-51.

3.     Chrastina J, Bednářová D. Pancreatic pain as both dominating and determining factor of lifestyle in patients with chronic pancreatitis. Bolest 2014;17 (4):140–8.

4.     Chrastina J, Bednářová D, Ludíková L. Quality of life in patients with chronic pancreatitis – Possibilities of measurement of the phenomenon in research. Kontakt. 2015;17 (2): e89-e95.

5.     Strobel O, Büchler MW, Werner J. Surgical therapy of chronic pancreatitis: indications, techniques and results. Int J Surg. 2009 Aug;7(4):305-12.

 

10 agosto, 2018

Avaliação Psicológica para Cirurgia Bariátrica

A Organização Mundial da Saúde aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, considerada como uma doença crônica e multifatorial que exige o acompanhamento por uma equipe multiprofissional.

O sofrimento vivenciado por indivíduos com sobrepreso é intenso e a psicologia possui um importante papel junto à equipe, aos pacientes e familiares, além de trabalhar com foco também preventivo e educativo.

O tratamento cirúrgico é considerado o mais eficaz, mas, assim como os outros tratamentos disponíveis exige a mudança no estilo de vida.

A legislação referente às cirurgias bariátricas no Brasil reconheceu, em 2005, a atuação do psicólogo na avaliação dos pacientes que necessitam realizar a cirurgia. A partir da entrada em vigor da resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1776/2005, psicólogos passaram a integrar as equipes multiprofissionais, sendo responsáveis pela avaliação psicológica pré-operatória dos pacientes.

 Desde então é obrigatório o relatório do profissional, segundo a legislação para a prática profissional do psicólogo, o relatório ou laudo psicológico fornecido é uma apresentação descritiva de situações e/ou condições psicológicas e suas determinações históricas, políticas e culturais, pesquisadas no processo de avaliação psicológica. Ele deve ser subsidiado em dados colhidos a luz de um instrumental técnico (entrevistas, dinâmicas, testes, observações, exames psíquicos, intervenção verbal) consubstanciado em referencial técnico filosófico e científico adotado pelo psicólogo.

Em geral, é importante informar ao médico sobre o estado de saúde mental do paciente, suporte social, aspectos da personalidade que podem ser facilitadores ou não nos resultados satisfatórios do tratamento cirúrgico, assegurar que o paciente compreende os riscos, tem consciência da importância de sua participação ativa no tratamento pré e pós- cirúrgico e seja capaz de seguir as orientações da equipe.

A avaliação psicológica ocorre concomitantemente à avaliação nutricional e a realização dos exames.

Segundo a orientação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), as contraindicações psicológicas para a realização do procedimento, são:

 - Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

- Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas.

- No caso de quadros psiquiátricos graves, alcoólatras e adictos sob controle não são contra indicativos à cirurgia.

Diante de descumprimentos dessas recomendações podem ocorrer complicações psicofisiológicas importantes que podem levar a complicações cirúrgicas e nutricionais, além de diversos problemas de adaptação e adesão ao tratamento.

·      Por que o paciente precisa ser atendido pelo psicólogo antes da cirurgia bariátrica?

O controle do peso esta relacionado com as emoções e os pensamentos que permeiam nossas escolhas alimentares, nosso comportamento e a mudança de hábito.

Durante o processo de avaliação psicológica, o paciente tem a oportunidade de refletir sobre o seu estado de humor que afeta ou é afetado pela obesidade. Em geral, o paciente tem dificuldade de entrar em contato com seus sentimentos, pensamentos e escolhas, portanto é um momento onde o indivíduo é estimulado a pensar sobre os tratamentos anteriores e as hipóteses que estão corelacionadas com a dificuldade de controlar o peso.

A preparação para a cirurgia bariátrica exige mudança de estilo de vida e hábitos alimentares no pré e pós-cirúrgico, portanto, é fundamental que o paciente compreenda sua responsabilidade para benefícios a longo prazo com o tratamento e reflita sobre as fantasias relacionadas a cirurgia.

É papel do psicólogo trabalhar também com as expectativas realistas do paciente para evitar futuras frustrações com o resultado cirúrgico.

Portanto, frente à complexidade de todo o contexto, em alguns casos o paciente deve iniciar psicoterapia e tratamento psiquiátrico imediatamente para que não prejudique os resultados cirúrgicos.

·      Como é feita a avaliação psicológica pré-operatória?

A Avaliação Psicológica é entendida como o processo técnico-científico de coleta de dados, estudos e interpretação de informações a respeito dos fenômenos psicológicos, que são resultantes da relação do indivíduo com a sociedade, utilizando-se, para tanto, de estratégias psicológicas – métodos, técnicas e instrumentos. (Resolução CFP 07/2003).

Na literatura há consenso sobre os aspectos psicológicos que devem ser analisados, porém, não há padrão metodológico. Por isso, cada profissional estabelece sua maneira de conduzir a avaliação e o número de atendimento necessário (a SBCBM recomenda o mínimo de três sessões).

As técnicas mais utilizadas incluem entrevista semi-dirigida, testes que auxiliam a avaliação da personalidade, compulsão alimentar e questionários sobre o uso de drogas ilícitas e bebidas alcoólicas.

A avaliação neuropsicológica é solicitada quando há dúvidas relacionadas à capacidade cognitiva do paciente.

·      O que é avaliado?

Em geral, durante a anamnese o profissional conhece a história clínica do paciente, sua rotina atual, relacionamentos, pensamentos, sentimentos e percepção de imagem corporal. Observa os níveis de estresse e estado de humor, presença de transtornos psicológicos como, por exemplo, a depressão, ansiedade e comportamentos compulsivos; a maneira como o paciente lida com a obesidade e suas consequências e as hipóteses que estão relacionadas com o fracasso dos tratamentos anteriores. Investiga-se os padrões familiares e a presença de transtornos alimentares.

 Na avaliação psicológica também é possível verificar a capacidade de resiliência e as potencialidades mais e menos desenvolvidas, e trabalhar a maneira como o indivíduo se adapta frente às diversas situações da vida. A resiliência é um conceito que carrega grande potencial em termos de prevenção de doenças e promoção da saúde. 

É importante verificar aspectos psicossociais que possam comprometer os resultados cirúrgicos, identificar preditores de sucesso pós-operatório e auxiliar o paciente a perceber os lapços no controle do peso e em sua própria vida.

·      O paciente deve continuar em acompanhamento psicológico?

O ideal é que o paciente continue em acompanhamento psicológico durante e depois do tratamento cirúrgico.

Quando necessário, o psicólogo poderá oferecer atendimento aos pacientes e familiares no decorrer da internação. No pós-operatório imediato o paciente pode apresentar ansiedade devido à privação alimentar e da mastigação que possuem importante papel na descarga da agressividade, dependendo do perfil psicológico o paciente pode mostrar-se impulsivo, com irritabilidade ou humor deprimido.

O acompanhamento depois da cirurgia pode ocorrer com atendimentos pontuais, não necessariamente iniciar a psicoterapia.

·      Importância do suporte familiar

            Os familiares podem contribuir tanto para o êxito no pós-operatório quanto para sabotar os resultados da cirurgia. O psicólogo também poderá exercer a função de mediador para compreender as expectativas dos familiares, pois a mudança de hábito alimentar do paciente interfere em mudanças de comportamentos socioculturais.

É importante que os profissionais trabalhem em equipe, reconheçam o modelo biopsicossocial e reforcem a importância do acompanhamento psicológico antes e depois do tratamento cirúrgico para a obesidade.

Gabriela Laureano – CRP 06/129061

Psicóloga Clínica e Hospitalar

Especialista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Contato:

 (11) 98540-8094

Email: gabrielalaureano.psicologa@gmail.com

Site: gabrielalaureano.com

Instagram: psicologagabrielalaureano

Atendimento particular em consultório na Aclimação (próximo a Av. Paulista - SP) e no centro de São Bernardo do Campo- SP.

Referências:

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