Neoplasias de Esôfago

Dr. Francisco Tustumi

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Sumário:

Os subtipos mais comuns de neoplasias de esôfago são o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma. O tratamento curativo na maioria das vezes é feito por meio da quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia.

Conceito:

Câncer de esôfago é 3 a 4 vezes mais comum em homens do que em mulheres. A idade mediana ao diagnóstico é de 67 anos. Os dois principais tipos histológicos são carcinoma espinocelular (CEC) e adenocarcinoma de esôfago (AE). No Brasil, 18.6% dos casos de câncer de esôfago são AE, 78,6% são CEC e 2.8% são representados por tipos histológicos menos comuns, como tumores neuroendócrinos e tumores mesenquimais. A sobrevida global em 5 anos é de aproximadamente 20%, tanto para CEC quanto para AE.

Fatores de risco:

CEC:

·      Abuso de álcool e tabaco;

·      Acalasia.

AE:

·      Sobrepeso/obesidade;

·      Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE);

·      Esôfago de Barrett.

Sintomas:

Disfagia de piora rapidamente progressiva, associada a perda de peso.

Exame diagnóstico:

-       Endoscopia digestiva alta (EDA).

O exame diagnóstico é a EDA com biópsia. O exame fornecerá o diagnóstico de neoplasia, assim como o tipo histológico. Ademais, poderá fornecer informações cruciais para o médico: topografia da neoplasia no esôfago, extensão tumoral, grau de diferenciação celular.

Exames de estadiamento:

-       TC tórax, abdome e pelve;

-       PET Scan;

-       Ecoendoscopia

-       Se tipo histológico for CEC:

o   Laringotraqueobroncoscopia;

o   TC cervical.

Os exames de estadiamento (TNM) servem para definir a melhor abordagem terapêutica para o caso. TC e laringotraqueobroncoscopia podem avaliar invasão local do tumor (T); TC e PET Scan podem avaliar tanto disseminação para linfonodos (N) quanto para órgãos a distância (M). Ecoendoscopia é um instrumento válido quando a suspeita é de uma lesão precoce ou não avançada, em que as opções de tratamento de ressecção endoscópica ou cirurgia upfront (ver abaixo) podem ser consideradas.

Além do tumor primário, em casos de CEC, pacientes podem apresentar os mesmos fatores riscos (tabagismo e etilismo) de outros CECs de cavidade oral e/ou via aérea. Portanto, faz-se necessário um exame clínico detalhado de orofaringe, TC cervical e laringotraqueobroncoscopia, para pesquisa de tumores sincrônicos.

Outros exames essenciais:

-       Avaliação nutricional clinico-laboratorial;

Pacientes com neoplasia de esôfago apresentam alto risco para desnutrição calórico-proteica. Etilistas também apresentam risco para deficiências vitamínicas (particularmente a tiamina) e mineirais. O médico assistente deve considerar reposição parenteral dos micronutrientes e considerar nutrição via nasoenteral.

Opções terapêuticas mais comuns:

-       Ressecção endoscópica

-       QRT Neoadjuvante à Esofagectomia

-       QRT exclusiva

Para os estadiamentos clínicos mais precoces (Tis, T1aN0), a ressecção endoscópica pode ser considerada. Para T1bN0 e T2N0, a cirurgia upfront está indicada. Para os demais estadiamentos, a neoadjuvância seguida de esofagectomia está indicada.

A cirurgia recomendada na maioria das vezes é a esofagectomia subtotal com gastrectomia polar e linfadenectomia torácica e abdominal. O papel da linfadenectomia cervical para tumores torácicos e abdominais é questionável.

O acesso para esofagectomia pode ser via toracoscópica ou trans-hiatal.

Vantagens da via toracoscópica: melhor acesso para linfadenectomia torácica adequada. Estruturas torácicas são dissecadas sob visão, e não “às cegas”, como na via trans-hiatal.

Vantagens da via trans-hiatal: menor risco para complicações pulmonares no pós-operatório. Esse dado se torna especialmente significativo para pacientes com baixa reserva pulmonar, como pacientes tabagistas e com enfisema pulmonar. Tal via é melhor indicada para tumores de esôfago distal e transição esôfago-gástrica, em que o risco para disseminação linfonodal torácia é menor.

Para pacientes sem condições cirúrgicas, a quimiorradioterapia definitiva pode ser utilizada.

 Cuidados pós-operatórios:

-       Dieta via sonda enteral;

-       Fisioterapia respiratória;

-       Esofagograma no décimo pós-operatório;

-       Dieta oral a partir do décimo pós-operatório.

Cuidados pós-operatórios ambulatoriais:

Cuidados devem ser tomados principalmente quanto ao status nutricional, com cuidados para definciências vitamínicas e minerais, como vitamina B12 e Ferro.

Pacientes que desenvolvem fístula cervical estão sob risco para desenvolverem subestenose da anastomse, e dilatações endoscópicas podem ser indicadas.

Exames de reestadiamento são questionáveis no pós-operatório, mas pacientes com CEC devem ser seguidos com atenção especial para o risco de desenvolverem CECs de novo (novo primário).

Paciente não-candidato a tratamento curativo

·      Invasão de estruturas nobres (T4b);

·      Metástases a distância (M1).

Para pacientes que não sejam candidatos ao tratamento cirúrgico, radioterapia pode ser utilizada com intenção paliativa, para controles dos sintomas. Para conforto do paciente, o alívio da disfagia pode ser utilizado por meio de próteses endoscópicas.

Leituras sugeridas:

-       Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859394

-       Tustumi F, Kimura CM, Takeda FR, Uema RH, Salum RA, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. PROGNOSTIC FACTORS AND SURVIVAL ANALYSIS IN ESOPHAGEAL CARCINOMA. Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):138-141.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27759773

-       Tustumi F, Takeda FR, Kimura CM, Sallum RA, Ribeiro U Junior, Cecconello I. ESOPHAGEAL CARCINOMA: IS SQUAMOUS CELL CARCINOMA DIFFERENT DISEASE COMPARED TO ADENOCARCINOMA? A transversal study in a quaternary high volume hospital in Brazil. Arq Gastroenterol. 2016 Jan-Mar;53(1):44-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27281504?report=docsum&format=text

-       Mota FC, Cecconello I, Takeda FR, Tustumi F, Sallum RAA, Bernardo WM. Neoadjuvant therapy or upfront surgery? A systematic review and meta-analysis of  T2N0 esophageal cancer treatment options. Int J Surg. 2018 May 3;54(Pt A):176-181.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29730075

Referências:

Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus.

Tustumi F, Kimura CM, Takeda FR, Uema RH, Salum RA, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. PROGNOSTIC FACTORS AND SURVIVAL ANALYSIS IN ESOPHAGEAL CARCINOMA. Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):138-141.

Tustumi F, Takeda FR, Kimura CM, Sallum RA, Ribeiro U Junior, Cecconello I. ESOPHAGEAL CARCINOMA: IS SQUAMOUS CELL CARCINOMA DIFFERENT DISEASE COMPARED TO ADENOCARCINOMA? A transversal study in a quaternary high volume hospital in Brazil. Arq Gastroenterol. 2016 Jan-Mar;53(1):44-8.

Mota FC, Cecconello I, Takeda FR, Tustumi F, Sallum RAA, Bernardo WM. Neoadjuvant therapy or upfront surgery? A systematic review and meta-analysis of  T2N0 esophageal cancer treatment options. Int J Surg. 2018 May 3;54(Pt A):176-181.

Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2015;65: 87–108.

Surveillance, Epidemiology and End Results Program. Cancer Stat Facts: Esophageal Cancer. The National Cancer Institute.  Disponível em: . Acesso em: 28 fev 2018.

Sandler R S, Nyre ́n O, Ekbom A, Eisen G M, Yuen J, Josefsson S. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. JAMA 1995; 274: 1359–62.