Acalasia

Dr. Francisco Tustumi

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Sumário:

Acalasia é uma dismotilitade primária do esôfago. Se sintoma primordial é a disfagia de piora progressiva. O tratamento de eleição é a cardiomiotomia videolaparoscópica. Todo paciente com acalasia deve manter seguimento, com endoscopias de controle.

Conceito:

Acalasia é uma doença caracterizada por dismotilidade primária do esôfago, cuja etiologia é incerta, apesar que algumas condições podem estar associadas ao seu desenvolvimento, como infecção por Trypanosoma cruzi e autoimunidade. Seja qual for a etiologia, o resultado final é a degeneração ganglionar no plexo mioentérico do corpo esofágico e esfíncter esofágico inferior (EEI)

Acalasia acomete igualmente ambos os sexos, entre os 30 a 60 anos, sem predileção racial. A incidência desta enfermidade é de 1 em 100000 habitantes por ano e prevalência de 10 em 100000 habitantes.

Sintomas:

O sintoma primordial da acalasia é a disfagia de piora progressiva, e pode estar associada a  sintomas como perda ponderal e dor ou pirose retroesternal.

Exames pré-operatórios:

-       USG abdome superior;

-       EDA com cromoscopia;

-       Esofagograma (EED);

-       Manometria esofágica;

-       Sorologia para Chagas;

-       Ecocardiograma transtorácico se sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca;

-       Radiografia de tórax;

-       ECG;

-       Exames laboratoriais.

O objetivo da EDA é realizar diagnóstico diferencial para neoplasias e realizar a cromoscopia, com intenção de identificar áreas suspeitas para neoplasia precoce. A manometria é o melhor exame para diagnóstico de dismotilidade esofágica. Os achados mais frequentes na acalasia são aperistalse do corpo esofágico e ausência do relaxamento do EEI.

EED é utilizado para graduar a acalasia (Classificação de Rezende):

·      I: Esôfago de calibre normal, com dificuldade de esvaziamento

·      II: Esôfago apresenta de leve a moderado aumento do calibre, ondas terciárias são mais frequentes, filamento de esôfago distal, auência de bolha gástrica, estase alimentar

·      III: Esôfago tem evidente aumento do calibre.

·      IV: Dilatação intensa do esôfago com perda do eixo do mesmo (dolicomegaesôfago).

A investigação para Doença de Chagas deve ser realizada baseada na apresentação clínica do paciente e no perfil epidemiológico da área geográfica da qual o paciente é oriundo.

Opções terapêuticas:

-       Cardiomiotomia com fundoplicatura parcial posterior videolaparoscópica;

-       Dilatação endoscópica;

-       Toxina botulínica;

-       POEM;

-       Medicamentoso .

O tratamento farmacológico para acalasia se baseia no relaxamento transitório da musculatura do EEI. As opções orais são bloqueadores de canais de cálcio, como nifedipina e isordil. Essas medicações são a forma menos efetiva para tratamento da acalasia. Pacientes desenvolvem tolerância e, não raro, tais medicações podem causar efeitos colaterais como cefaleia e edema.

A toxina botulínica injetado endoscopicamente também age relaxando EEI, por meio da inibição da atividade neuronal aceticolinérgica. Seu efeito se perpetua por meses até voltarem os sintomas.

Atualmente, os tratamentos de eleição consistem no rompimento do EEI, por cardiomiotomia laparoscópica ou via dilatação endoscópica. Ambos apresentam taxa de sucesso superior a 90%. Os resultados de esvaziamento esofágico em 5 anos são comparáveis entre si.  O alívio sintomático, no entanto, tende a ser maior na miotomia.

Somente em casos de megaesôfago grau IV, em que se o esôfago torna-se tortuoso, perdendo o seu eixo e não houve resposta cardiomiotomia, a esofagectomia pode ser considerada.

 Cuidados pós-operatórios:

-       Dieta líquida, medicações analgésicas, medicações anti-eméticas.

-       Alta hospitalar após 2 dias da cirurgia.

Cuidados pós-operatórios ambulatoriais:

-       Seguimento endoscópico

O paciente com acalasia apresenta risco aumentado para desenevolvimento do câncer de esôfago, sendo os mais comuns o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma. Assim, o paciente deve manter seguimento clínico e endoscópico durante toda a vida.

Leituras sugeridas:

·      Tustumi F, Bernardo WM, da Rocha JRM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Sallum RAA, Cecconello I. Esophageal achalasia: a risk factor for carcinoma. A systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2017 Oct 1;30(10):1-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859394

·      Schlottmann F, Neto RML, Herbella FAM, Patti MG. Esophageal Achalasia: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Diagnostic Evaluation. Am Surg. 2018  Apr 1;84(4):467-472.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29712590

Referências:

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