Pancreatite Crônica

Dr. Francisco Tustumi

Cirurgião do Aparelho Digestivo

Sumário:

A pancreatite crônica é uma perda progressiva de função pancreática exócrina e endócrina, geralmente associada a abuso de álcool. O tratamento cirúrgico desta patologia é necessário em casos de dor intratável, obstrução biliar ou obstrução intestinal, complicações de pseudocistos ou fístulas pancreáticas.

Conceito:

Pancreatite crônica é a perda progressiva das funções endócrina e exócrina do pâncreas. Sua etiologia é abuso de álcool, autoimune, pâncreas anular, pâncreas divisum, neoplasias, fibrose cística, hipercalcemia, causas hereditárias. Leva a uma inflamação nervosa e perineural, associada a obstrução ductal pancreática (e portanto a aumento da pressão intraductal pancreática), e ocasionalmente a estenose intrapancreática do ducto biliar.

As complicações relacionadas a pancreatite crônica incluem diabetes mellitus, esteatorreia, pseudocistos, dor crônica, colestase.

Sintomas:

Dor abdominal, pior com alimentos gordurosos ou álcool, é o sintoma mais comum, o qual também é o sintoma mais associado a piora de qualidade de vida. Outros sintomas que podem estar associados são esteatorreia, episódios de diarreia, flatulência, náuseas, perda de peso, fadiga.

Exames pré-operatórios:

-       Exames laboratoriais;

-       TC de abdome e pelve;

-       Pesquisa de gordura nas fezes.

-       Elastase-1 fecal

Os exames laboratoriais: são necessários para investigar desenvolvimento de diabetes mellitus e para deficiências nutricionais. Pacientes com insuficiência exócrina não absorver adequadamente proteínas e vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E, K).

A TC em pancreatite crônica evidencia pâncreas atrófico, com múltiplas calcificações, dilatações e tortuosidade ductal. Pode diagnosticar, também, pseudocistos pancreáticos.

A pesquisa de gordura nas fezes (Sudan III, Esteatócrito, Van de Kamer) pode ser feita para diagnóstico de esteatorréia e seguimento clínico de pacientes sob reposição enzimática.

Elastase-1 fecal é uma medida para função exócrina do pâncreas.

Tratamento:

O tratamento primordial da pancreatite crônica é clínico. Baseia-se em cessação de uso de álcool e nicotina, reposições das funções endócrina e exócrina do pâncreas e controle da dor. Portanto, o controle adequado do diabetes mellitus, a dieta restrita em gordura e carboidratos de fácil absorção, a reposição de enzimas pancreáticas via oral e o controle da dor são cruciais para o tratamento da doença.

As indicações a procedimentos cirúrgicos para pancreatite crônica são reservados a casos de dor intratável, complicações dos pseudocistos, obstrução biliar, estenose duodenal, dúvida diagnóstica quanto a neoplasias, ou derrames cavitários.

Para casos de pseudocistos, a indicação cirúrgica se baseia se o pseudocisto causa efeito de massa (compressão de estruturas adjacentes, como estômago, duodeno, vasos, via biliar), dor, sangramento dentro do pseudocisto, fistula pleural, diâmetro maior que 5 cm.

Cirurgias:

Procedimentos com ressecção pancreática:

·      Duodenopancreatectomia: reservada para casos em que há massa inflamatória, com predomínio do comprometimento cefálico do pâncreas.

·      Pancreatectomia corpocaudal: reservada para casos em que há massa inflamatória, com predomínio do comprometimento corpocaudal do pâncreas.

·      Cirurgia de Frey: Pancreatectomia parcial cefálica + Pancreatojejunostomia em Y-de-Roux latero-lateral. Ressecção parcial da cabeça do pâncreas com preservação duodenal, com 1 anastomose. Para casos com dilatação ductal e pequena massa inflamatória na porção cefálica do pâncreas.

·      Cirurgia de Beger: Ressecção parcial da cabeça do pâncreas com preservação duodenal, com 2 anastomoses (1 ao corpo/cauda do pâncreas e 1 à cabeça).

·     

Procedimentos para drenagem ductal:

·      Pancreatojejunostomia lateral (Partington-Rochelle; Puestow): Pancreatojejunostomia em Y-de-Roux latero-lateral. Indicado para casos sem massa inflamatória e com dilatação ductal significativa.

Procedimentos com drenagem biliar:

·      Hepaticojejunostomia.

Para pseudocistos:

·      Pseudocistojejunostomia

·      Pseudocistogastrostomia: para pseudocistos aderidos a parede posterior gástrica

·      Drenagem percutânea: reservada apenas para casos com parede “imatura” e pseudocisto infectado.

·      Drenagem endoscópica

 Cuidados pós-operatórios:

-       Dieta hipogordurosa, medicações analgésicas, medicações anti-eméticas.

Cuidados pós-operatórios ambulatoriais:

-     Reposição de enzimas pancreáticas, controle de diabetes e pesquisa (e reposição, se necessário) para deficiências vitamínicas.

Leituras sugeridas:

Referências:

1.     Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120(3):682–707.

2.     Pezzilli R, Bini L, Fantini L, et al. Quality of life in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2006 October 21; 12(39): 6249-51.

3.     Chrastina J, Bednářová D. Pancreatic pain as both dominating and determining factor of lifestyle in patients with chronic pancreatitis. Bolest 2014;17 (4):140–8.

4.     Chrastina J, Bednářová D, Ludíková L. Quality of life in patients with chronic pancreatitis – Possibilities of measurement of the phenomenon in research. Kontakt. 2015;17 (2): e89-e95.

5.     Strobel O, Büchler MW, Werner J. Surgical therapy of chronic pancreatitis: indications, techniques and results. Int J Surg. 2009 Aug;7(4):305-12.